История болезни офрмление

История болезни

На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты.

Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год.

Оформление истории болезни

Специалисты рассчитают стоимость вашей работы Расчет стоимости придет на почту и по СМС Тип работы* Диплом МВА Магистерский диплом Дипломная работа (бакалавр/специалист) Дипломная работа (колледж/техникум) Аттестационная работа (ВАР/ВКР) Часть дипломной работы Сопроводительные материалы к диплому Курсовая с практикой Курсовая теория Отчёт по практике Реферат Реферат для аспирантуры Контрольная работа Задачи Кейсы Статья Тест Чертежи Эссе Бизнес-план Вопросы к экзамену Лабораторная работа, РГР Он-лайн помощь Поиск информации Презентация в PowerPoint Другое Далее Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с политикой конфиденциальности и на обработку персональных данных. Узнать стоимость Номер вашей заявки Прямо сейчас на почту придет автоматическое письмо-подтверждение с информацией о заявке.

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного пациента (история болезни) форма №003/у-80

Обязательно указываются данные трудового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности, № листа нетрудоспособности.

Если за время лечения пациента клинический диагноз был изменен, это должно найти отражение в истории болезни, лучше в форме этапного эпикриза. Заключительный диагноз записывается при выписке пациента, в развернутом виде с указанием кода МКБ-10.

Рекомендации по оформлению академической истории болезни

по 24.09.2009Оформление паспортной части Фамилия, имя, отчество больного Возраст Семейное положение Образование Должность Место работы, учёбы Домашний адрес Поступление плановое или экстренное Время поступления в стационар (год, месяц, дата, час) Профиль отделенияРаздел «Жалобы» Вначале больному после вопроса «что беспокоит» необходимо дать высказаться о том, что он считает главным среди недомоганий. Возможно, то, что вы услышите, будет иметь путаный и нелогичный характер изложения. Это зависит от образования, возраста, характерологических особенностей пациента, профессии, самого заболевания и тяжести состояния.

Поэтому в дальнейшем структурируйте жалобы (последовательно и целенаправленно), т.к.

Алгоритм оформления академической истории болезни в педиатрическом стационаре

Краснодар, КубГМУ, 2012.

— 27с. Методические рекомендации подготовлены в соответствии с типовой учебной программой по «Педиатрии» (2000г).

Методические рекомендации по написанию академической истории болезни по педиатрии предназначены для студентов 4-6 курсов лечебного факультета медицинских вузов. Они необходимы для эффективной работы у постели больного и правильного написания студенческой истории болезни.

Так же данные методические рекомендации будут полезны клиническим интернам, ординаторам и молодым специалистам при оформлении врачебной истории болезни в педиатрическом стационаре.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ, протокол № 2 от 07.09.2009года.

Схема написания истории болезни.

Отвращение к какой-либо пище; цитофобия.

• Слюноотделение: кислый, неприятный вкус во рту.
• Диспепсические явления: затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), тошнота, рвота, отрыжка (воздухом, пищей), изжога, вздутие живота (метеоризм). Дыхательная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, её количеству и качеству, чем купируются диспепсические явления.

• Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (жирной, острой), характер боли (постоянный, приступообразный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); чем купируют (самостоятельно, применение тепла, холода, медикаментов).

• Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашецообразный, твердый), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Схема истории болезни для студентов 4-5 курсов

Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведённое лечение и его эффективность. При описании основных симптомов должны быть указаны: их локализация, качественные характеристики (начало, длительность, частота), обстоятельства возникновения, усиливающие или облегчающие факторы, сопутствующие проявления.

Пример: Впервые боли в эпигастрии, связанные с приёмом пищи, отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение.

В 2005 году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь желудка и ДПК с локализацией язвы в ДПК, по поводу чего прошёл курс амбулаторного лечения. Язва зарубцевалась. В дальнейшем, отмечал усиление болей в осенне-весенний период.

Принимал альмагель. Ухудшение состояния, усиление болей, иррадиация их в спину, рвота в 2006 году, по поводу чего был

Схема обследования инфекционного больного и правила оформления учебной истории болезни

наук Э.А.

Доценко; асс. каф. инфекционных болезней Белорусской медицинской академии последипломного образования Н.М.

Шавлов Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 27.10.2004 г., протокол № 3 Самсон А.А. С 17 : Метод. рекомендации /А.А. Самсон, М.Л. Доценко, И.А. Карпов — Мн.

: БГМУ, 2004. — 20 с. В методических рекомендациях излагаются порядок и основные требования к ведению истории болезни в инфекционном стационаре. Рекомендации по оформлению истории болезни учитывают особенности эпидемиологии и цикличности течения различных инфекций, многообразие их проявлений. Предназначены студентам старших курсов всех факультетов, может быть использовано врачами-стажерами, клиническими ординаторами.

УДК 616.9- 071 (075.8) ББК 55. 1я 73 Введение История болезни —

История болезни (пример составления)

Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала.

10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор.

больницу. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту.